經濟利益聲明-研究人員
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發(fā)布時間：2021年10月12日
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研究經濟利益聲明-研究人員
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本人就該臨床試驗項目的經濟利益，聲明如下：
受聘申辦者的顧問，并接受顧問費（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
接受申辦者贈予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字） | ￡?是，?￡?否 |
接受申辦者贈予的儀器設備 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的專利許可 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的科研成果轉讓 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的購買任何財產或不動產 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的出售任何財產或不動產 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的租借任何財產或不動產 | ￡?是，?￡?否 |
存在與申辦者之間的投資關系，如持有申辦者公司的股票 | ￡?是，?￡?否 |
本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經濟利益 | ￡?是，?￡?否 |
本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔任職務 | ￡?是，?￡?否 |
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研究人員承諾 | 作為該項目的研究人員，我的上述經濟利益聲明屬實。若本人在研究過程中發(fā)現(xiàn)了目前未發(fā)現(xiàn)的上述利益沖突內容，將及時上報倫理委員會，若未及時上報，由倫理委員會發(fā)現(xiàn)后所有后果由本人承擔。 |
簽名 | ? |
日期 | ? |
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